为推进妇幼健康事业发展，提升县域妇产疾病同质化诊疗水平，海南博鳌县域医疗发展研究中心发起“中国县域妇产疾病同质化诊疗能力提升”项目。

同时为了推动县域女性生殖道感染常见病规范化诊疗水平、合理用药能力，特发起“中国县域妇产疾病同质化诊疗能力提升项目之“新羽计划”，希望通过本项目的开展，挖掘培养一批有潜力的县域中青年医师，在规范诊疗路径上起带头作用，更好地服务患者。

近日，本活动成功召开第十九期云端论坛，并邀请到南京医科大学第一附属医院尤志学教授担任会议主席。尤志学教授是中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会副主任委员、中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会副主任委员、中国医药教育协会宫颈健康教育委员会副主任委员、中国宫颈阴道镜病理学会（CSCCP）常委。

会议首先由东南大学附属中大医院张云霞教授分享《混合阴道炎诊治专家共识（2021）》解读，张教授介绍到混合性阴道炎是指由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，包括细菌性阴道病、外阴假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎和需氧菌性阴道炎等。在美国，由细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫引起的感染性阴道炎占这些病例的90%。混合性阴道炎在我国的发病率较高，总体的发病率波动在7%到50%之间。混合性阴道炎最常见的是外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）+细菌性阴道病（BV）混合性感染。加入需氧菌性阴道炎（AV）诊断后的研究均提示AV相关的混合感染发病率最高，AV+BV的发病率为37.14%—55.34%，AV+VVC的发病率为50.91%，AV+阴道毛滴虫病的发病率为29.71%。AV相关的混合感染数量、比率远高于单纯AV感染，这可能与AV患者阴道pH值升高，阴道酸性环境破坏以及AV相关的阴道黏膜炎症较重，有利于其他病原体繁殖有关。混合性阴道炎的发病率和类型不一，原因包括医生观察到的病原体种类不同、不同地区、种族和人群的病原体暴露率不同、实验技术设备水平差异、技术方法差异等。此外，由于缺乏统一的标准和流程，混合性阴道炎的发病率波动较大。因此，在诊断混合性阴道炎时，需要关注是否同时存在BV、VVC和TV的感染。混合性阴道炎的临床特点包括临床症状不典型、病程较长、易于复发。在诊断混合性阴道炎时，需要利用阴道微生态检测。形态学检测主要包括：菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标，功能学检测主要包括：阴道微生物的代谢产物及酶的活性。若形态学检测与功能学检测结果不一致时，目前以形态学检测为主要参考指标。临床上混合性阴道感染的正确诊断往往需要更多的耐心和方法，我们建议仔细询问病史、仔细进行妇科检查，注意阴道黏膜有无炎症反应和阴道分泌物的特征，对于单一阴道炎症无法解释的阴道黏膜及分泌物特征应注意有无阴道混合感染。对于阴道分泌物最好同时行生理盐水湿片镜检查找滴虫、线索细胞，记录白细胞、乳酸杆菌和背景菌落，并行氢氧化钾（KOH）湿片镜检查找假丝酵母菌。有条件者应同时行阴道分泌物涂片革兰染色、Nugent评分以及阴道微生态评价。对几种阴道炎症同时进行实验室检测,常可发现混合感染。治疗原则是针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物的使用，以减少药物毒副作用、同时防止耐药率升高。对于混合感染的治疗目前国内外均无规范的治疗及随访方案,原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访，根据不同情况选用不同抗生素联合应用，除了规范应用抗生素外，还应重视阴道内微生态的平衡及免疫功能的恢复。

在会议讨论环节的第一部分，由南京医科大学第四附属医院郝群教授、南京医科大学附属逸夫医院张海燕教授、江苏省中西医结合医院马小平教授共同探讨如何进行准确的阴道炎诊断，不同类型阴道炎的鉴别诊断与实践中的难点。郝群教授表示在临床工作中常通过白带检查结合自己的经验，可做出诊断。但由于检验科医生检测水平不一致，就会存在致病菌检测不出来等结果。阴道微生态检测可以提供更多的信息，可以更准确的诊断，帮助临床医生更加针对性的治疗。在治疗上要规范化用药，同时要做好患者的宣教工作。张海燕教授表示阴道微生态检测相对其他常规检测比较贵，但是可以反应出很多信息，更精准的诊断。对于一些比较特殊的人群，如HIV感染患者等，要注意患者对检查的接受程度，要给与规范化治疗方案，口服及局部用药联合治疗，同时患者的生活环境的改善也是非常重要的。马小平教授表示在诊断VVC时，PH值大于4.5分的患者，要特别注意是否存在混合感染。治疗应遵循指南推荐方案，规范化用药，此外还要注意生活方面的宣教，重视随访。

南京鼓楼医院卢先艳教授分享《克霉唑阴道片在VVC患者中的应用》，卢教授提到，VVC（外阴阴道假丝酵母菌病）被认为是阴道炎的第2大最常见的病因，仅次于细菌性阴道病。据估计，全球约有10%–15％的无症状女性被念珠菌定植，70%–75％的女性一生中至少患1次VVC，50％患有VVC的女性会有复发感染，5%–10％的女性将发展为RVVC。然而，在盆腔炎性疾病和感染性疾病中，人们对这一疾病的关注度不高。吴教授认为，我们应该重视VVC的治疗，特别是反复发作的患者。VVC多发生于性活跃阶段的女性，如绝经前的21-50岁。VVC对患者的生活质量和经济负担有很大影响，如精神上的痛苦、身体上的折磨以及金钱经济方面的消耗。此外，VVC还可能影响新生儿的健康，如鹅口疮、尿布皮炎等。因此，需要规范诊治，减少患者的痛苦。在治疗上首先需要进行详细的病史询问和细致体格检查，以便根据病情分类。对于单纯性的VVC，主要是轻度和中度，而复杂性的VVC则包括复发性严重或妊娠期发生的VVC，以及非白假丝酵母菌导致的。在问病史的过程中，可以询问到宿主本身的原因，如免疫功能低下、糖尿病等。根据症状、瘙痒疼痛程度、体格检查结果等综合评分。对于复发性的VVC，一年内出现四次或四次以上症状性VVC的患者需要关注。此外，还有非白假丝酵母菌引起的阴道分泌物病，其中10%到20%的患者是非白假丝酵母菌。无症状患者不需要治疗，有症状的患者则需要通过实验室检测来诊断。实验室检测在阴道炎诊断中占有一定地位，特别是对于混合性阴道炎或反复治疗效果不好的患者。培养治疗虽然有缺点，但在等待药敏实验的过程中，可以进行经验性治疗。对于VVC的治疗，需要积极去除诱因，规范使用抗真菌药物，并进行健康教育。首次发作和首次就诊是规范化治疗的关键时期。性伴侣无需常规治疗，但建议在必要时给予治疗。急性发病期间应避免性生活，如有必要可使用避孕套。对于不同患者，个体化治疗非常重要。口服抗真菌药物需注意肝肾功能检测和毒副反应。克霉唑用于治疗VVC效果显著，且对胎儿无害，长疗程方案疗效优于短疗程，可以减少再次复发的可能性。对于复发性的VVC，强化巩固治疗需要连续六个月，强化巩固前需规范治疗。此外，如曾经有过VVC但未达到RVVC诊断的患者，可以适当在月经后进行巩固治疗，以减少再次复发的可能性。

在会议讨论环节的第二部分，由南京市江宁医院凌玲教授、南京梅山医院汪源源教授、南京市妇幼保健院栾婷教授共同探讨VVC治疗中，依从性以及足疗程治疗的重要性。凌玲教授表示患者的依从性和全疗程的治疗是很大的挑战，尤其是患者在巩固治疗期间复发，打击了患者的治愈疾病的信心。这时应给与患者真菌培养和药品检查，从而考虑是否需要调整治疗药物。同时做好患者宣教工作，保证患者能够足疗程治疗也是非常重要的。汪源源教授表示在临床中常使用克霉唑来治疗VVC，单纯性VVC建议患者单次使用克霉唑阴道片或口服氟康唑。对于复发性VVC建议患者第1、4、7天使用克霉唑阴道片，外加口服药物治疗，效果显著。栾婷教授表示治疗VVC的原则首先是去除诱因。患者是否存在血糖控制不好，是否有长期使用抗生素等等。患者的依从性得到改善，治疗效果也会增加。

最后尤志学教授向各位参会医生再次表示感谢，并讲到规范化治疗是非常重要的，规范是建立在大量的循证医学的基础上得出来的措施。在规范化治疗过程中，还要考虑到个性化的问题，要采取适合患者的治疗方案。今天几位专家分享了个人在诊疗过程中的一些经验方法，值得我们每一位临床医生学习。希望各位在今后的工作中更上一层楼！

（本文章根据会议情况整理，不代表主办方观点。文中关于疾病诊断等内容，仅供交流。）

本项目由拜耳医药保健有限公司公益支持