11月26日，国家医疗保障局印发了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（下称《通知》），在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
《通知》的工作目标：
从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。
到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果。
到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
看了这个通知，让我回想起当年上海市开发浦东新区时的口号：一年一个样，三年大变样。
从2019年DRG的技术规范出台，到2021年全国200个城市开始试点DRG或DIP，已经走过的三年，可谓风风雨雨。且不说“黑天鹅事件”——疫情的突然造访打乱了推进的节奏，就是在各地之前试点的过程中，也是各有各的难处。
到2025年底，能否做到病种、医保基金全覆盖呢？我认为各地的主政者、医院的管理者，可以问问自己，以下5个问题是否有答案。
病种目录中病种多少算够用？
城镇职工、城镇居民、新农合能否统筹，做到真正的同病同价？
DRG/DIP分组器需不需要全国统一？
医疗成本核算和医疗服务价格改革，哪个先推进？
医保结余如何分配才合理？
我们逐个分析问题背后的情况。
首先，病种目录中病种多少算够用？
根据《通知》中“病种要全覆盖”，那么我们是否可以假设减少病种，可以轻易实现“全覆盖”的目标呢？从这个角度看，DRG比DIP有优势。四川省攀枝花市作为DRG试点城市，其目录调整过几次，目前大约有700多个病种。对比起来，广东省DIP目录达到4800多个病种。分母差异如此之大，开展DRG的城市就比较容易实现目标。
如果各位真这么想就错了。其背后还存在两个问题：
当地能否完善历史数据的整理？
和临床的沟通能否一致？
要知道很多城市的公立医院病案室形同虚设，尤其是中小医院，那么对于要上马DRG/DIP，连过往的信息都整理不清，怎么知道有多少组合适呢？
要解决这个问题，建议由统筹区内的一家或几家大医院病案室的工作人员负责整理历史数据，并指导本区域其他医疗机构。简单说，就是把区域内的病案室合并。
沟通要兼顾大医院和中小医院的专家，要兼听他们的想法。目前，各试点城市和试点医院最主要的问题是：院长着急，临床不急；医保着急，临床不急。如何让临床科室意识到医保支付改革不仅近在眼前，而且会影响到他们的收入，才能调动他们配合的积极性。
其次，城镇职工、城镇居民和新农合能否真正统筹，做到同病同价？
目前很多地方的同病同价是标价相同，但报销比例不同，所以对患者而言，还是不同价。同时，还面临一个问题：城镇职工医保可能结余多，而城镇居民、新农合等医保结余少。
原因是城镇职工缴纳的多，城镇居民、新农合参保人员缴纳的少。
目前有些试点城市的做法可以参考：
建立真正同病同价的病组清单，譬如基层疾病100种，对于这些病组先做到每个患者花费一样。原因是基础疾病的治疗费用相对容易计算，尤其是常见慢性病和外科急诊手术（类似阑尾炎等）。
考虑逐年减少不同人群报销比例差距。
当然，要想从根本上解决这个问题，最好是完全统筹三大保险。那就要看我国城镇化率能否继续提高，以及提高的速度有多快了。
第三，DRG/DIP分组器（系统）需要全国统一吗？
笔者之前和不同的医疗机构负责人沟通时，都有人问：为何国家医保局不搞一个分组器，大家用同一个不是更香吗？
我尝试回答一下：
目前还没有证明哪个分组器是最好用的。
如果真的只有一个分组器，不能保证这个分组器的质量持续变好。
因此，我认为政府只需要制定标准，以及对各个分组器进行评估或评分，不要过多地干预医疗机构使用哪一个分组器。
各个厂家需要做的就是获得“市场”的认可，应该及时公布有多少家医疗机构使用该分组器，或者该分组器能帮助医保、医院改善哪些项目或指标。
因此，关于分组器，我建议可以多搞一些竞赛或评比的活动，让各个企业有机会展示自己的实力，同时也让各个医院看到不同分组器的优缺点。
千万不要像某些医疗机构，买了分组器，发现用不了或使用效果差。也不要像某些地区，该买分组器，偏偏就不买，靠人工计算，怎么能比得过机器？
第四，医疗成本核算和医疗服务价格改革，哪个先推进？
从现有的外科、内科分组来看，外科由于有手术等操作类科目，病组分值/价格较高。撇开手术，在分组定价时，应该把内科查房和外科查房分别定多少价格呢？如果不制定差价，就会出现外科医生收入远远大于内科医生收入的情况。
相信负责医保的人也会疑问，内科查房如何评估价值呢？这也是我提出“成本核算和医疗服务价格改革，哪个先推？”的问题所在。
以目前DRG/DIP的实行来看，未来三级医院会出现严重的偏科，即外科会越做越大，内科越做越小。事实上，外科真的有那么多手术患者吗？尤其是一些小城市的三级医院中，不少医院的内科收入要大于外科，DRG/DIP实行后会导致这些医院亏损。
因此，成本核算和医疗服务价格改革应该是两条腿走路，同步进行才好。千万别以为药品、耗材集采降价了，医保费用控制住了，问题就解决了。
本轮的医改是收入结构的改革，医疗服务收入占比要提升，而且要快，同时降低药品、耗材收入，同步控制检查、检验收入。抓不住这个关键点，医保改革就无法顺利进行。
最后，医保结余如何分配？
最近，有不少医院管理者在问这个问题。大家的疑问在于，医保费用控制住了，医院、医生有什么好处呢？
浙江省是全国第一个出台与“基本医疗保险DRGs点数付费评价”相关文件的省份。浙江出台的文件分为日常评价和年度评价两种形式，日常评价主要通过分析结算和病案信息进行，年度评价主要依据《医疗机构DRGs点数付费改革绩效评价表》（下称《评价表》）对医疗机构进行评价。
从浙江出台的文件来看，结余的钱要想拿到手，还需要被评价过才行。和想象中直接返还还还是有一定差距。当然，浙江先行先试，最后的效果如何，还需持续观察。
医保结余如何分配？其背后的问题是：
当地医保局能否站在医疗机构的角度想一想，医院哪里缺钱，哪里不缺钱？
怎么样的激励对医院有效，甚至对于整个统筹区带来正面效应？
如何分配钱，是永恒的难题。
三年说长不长，说短不短。各地能否吸取试点城市、医院的经验，走出符合当地特点的医保支付之路，我们都将拭目以待。
