中国介入心脏病学杂志.

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DOI：10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2021. 03. 002

作者：霍勇

作者单位：北京大学第一医院心内科

    中国心血管疾病发病率和死亡率呈持续上升趋势。尽管我国心血管疾病的诊疗设施和条件取得极大改进，救治能力也有较大提升，但我国心血管疾病发病率和死亡率依然上升，原因在于我国心血管疾病防治体系建设尚未健全，例如急性心肌梗死救治，多数医院具有急性心肌梗死救治能力，但由于患者救治知识不足，就诊延迟、转运延迟、治疗流程延迟等，致使急性心肌梗死病死率未有效降低。急性心肌梗死的预防也远远不足，发病率持续增加，相应的死亡率也不断升高。因此，在以中国胸痛中心建设为样板的我国心血管病救治体系建设取得显著成效的今天，应进一步加强政府主导下社会各方面的共同努力，建成心血管疾病预防、救治、康复一体化防治体系，为我国新型心血管疾病防控体系建设提供可实现的路径和可推广的模式。

    据Lancet GBD研究报道，中国心血管疾病为死因之首。根据《中国心血管病报告2019》，中国心血管病患者约3.3亿，大约每年每1000人中就有 3 人死于心血管疾病，其中危害最大的是以急性心肌梗死为主的急危重症。这对我国心血管疾病的防治和社会经济都是巨大的挑战。

    国内外经验表明，控制危险因素和及时规范救治能有效减少心血管疾病死亡。国内外许多临床试验和社区防治研究显示，心血管疾病死亡率降低40%~75%归因于危险因素的改变，25%~55%归因于治疗的作用。所以，通过提高公众认识，推行健康生活方式，建立疾病预防体系至关重要，可以减少疾病发生；同时应加强社会联动的以医疗机构为核心的救治体系建设。预防和救治体系如何结合，胸痛中心建设模式做出了示范：首先，心血管疾病专业内胸痛中心建设延伸至心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏康复中心、瓣膜病介入中心等心血管疾病学科中心建设，并形成院前、院中、院后一体化服务模式，再从区域上以单家多家胸痛中心及其他学科中心建设延伸到区域有效覆盖，使医疗机构的作用充分发挥，并将慢病管理和健康管理进行有效整合，将预防和救治有效衔接，充分结合分级诊疗模式和信息化建设，形成预防、救治、康复一体化防治体系，形成新型心血管疾病防治体系。

    经过10年的发展，目前，全国胸痛中心注册数量近4800家，累计通过认证1672家。2020年虽然受到新冠疫情影响，胸痛中心仍然保持了与2019年同样的救治水平，并取得了积极成效。（1）提高救治效率：对心肌梗死患者快速救治，接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者从到达医院大门到开通闭塞血管的导引导丝通过（D2W）平均时间近年来整体呈下降趋势，从2012年的115 min缩短到2020年75 min；（2）显著提高了再灌注治疗比例：2020年标准版和基层版胸痛中心单位12 h内到达医院的STEMI患者再灌注治疗的比例分别为83%和84%；（3）降低了病死率：胸痛中心建设之前STEMI病死率为5%~10%，建设以后2020年标准版与基层版胸痛中心单位STEMI患者院内病死率分别降至3.48%和4.05%。

    胸痛中心是一种基于区域协同的医疗急救服务模式，是急诊急救体系建设的重要形式，横向通过多学科整合，纵向通过建立院前急救、院中治疗、院后康复及预防一体化医疗服务模式，以胸痛中心建设为抓手，将胸痛中心体系延伸，将院内和院外有效联动，从急救到预防，从急救到慢病，联合各学科中心，进一步实现全域覆盖、全员参与和全程管理的“三全模式”，建成覆盖全区域、全人群的新型心血管疾病防治体系。显而易见，以胸痛中心建设为抓手，是我国新型心血管疾病防治体系建设可实现的路径。

3. 1  学科内延伸：心血管疾病管理中心，全面管理心血管疾病

     美国胸痛中心建设有近40年历史，美国胸痛中心协会（SCPC）结合其多年的成功经验，将胸痛中心建设模式推广到其他心血管疾病的管理中，并更名为心血管疾病患者管理协会（SCPC）。为了更好地发挥SCPC的作用，SCPC与美国心脏病学会（ACC）于2016年进行整合，通过扩大认证服务范围，完善质量控制体系，为医疗机构及患者提供更优质服务，进一步提高心血管疾病诊疗水平。结合国外经验和中国的实践，以及胸痛中心模式的成功经验，目前在我国心血管学科内，以胸痛中心的模式延伸到心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏康复中心和瓣膜病介入中心的学科中心建设，建立针对重大心血管疾病，在关键救治环节上进行标准化、体系化建设。上述学科中心可以覆盖绝大多数心血管疾病病种和患者，与我国心血管疾病谱高度一致，标准化建设基于指南和临床证据，结合中国实际形成易于复制和推广的标准化模式，同时学科中心建设的主要要求与国家推行的分级诊疗制度保持高度一致性，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，在心血管疾病防治领域实现预防、筛查、急救、康复的全程管理，形成医疗机构间和全区域协同的体系建设。

3. 2  区域延伸：全市模式建设，提升区域整体救治效果

    全市模式是中国胸痛中心“三全模式”建设的具体体现。以“全域覆盖，全民参与，全程管理”的理念，构建以心血管疾病“急危重症救治体系”“预防筛查体系”“慢性疾病管理体系”组成的区域疾病/健康三个体系一张网。全市模式实施路径，以信息化手段为支撑，通过物联网技术的应用，实现各级各类医疗机构之间及与“120”急救体系的数据共享与无缝对接，在区域内，以早期筛查、基层首诊、慢病健康管理、院前-院内结合、院内多学科协作诊疗（MDT）机制建设、院后康复体系建设为主要环节，形成以患者为中心，从疾病的预防、筛查、院前急救、院内治疗到出院后随访和康复的全病程一体化的管理模式。目前全国已有62个市/区开展全市模式工作，已初步探索出行之有效的实施路径。以全市模式探索经验，目前全县模式、全省模式在多区域已经开始实施。

    胸痛救治单元旨在救治预防体系向基层拓展，与胸痛中心相联系的基层医疗机构（乡、镇卫生院，社区医疗服务中心等一级医院），实现急性胸痛患者救治启动的“第一公里”和救治后的患者在社区长期管理的“最后一公里”，两个“一公里”是胸痛中心区域协同体系的组成部分，实现救治和长期管理的衔接和联动，但也是防治体系中的薄弱环节。目前有近3000家基层医疗机构参与胸痛救治单元建设，将为有效实现救治体系延伸，区域防治网络实现提供有力支持。

    围绕心血管疾病防治体系建设实施，建立“四维一体”互联互通高效信息化网络至关重要。一是由政府领导，发布相关信息化政策，指导和鼓励利用信息化建设。二是医疗机构围绕心血管疾病管理中心建设实现信息化，例如推动胸痛中心单位采取数据自动采集信息化技术，提升数据质量，提高协同救治效率。通过建立各级医疗机构之间、医患之间的信息共享、资源调度和应急指挥平台，提高院外心电图筛查普及率以及心血管疾病救治效率。研发以人工智能、大数据、5G移动互联技术为支撑，集成可用医疗资源、患者用户、指挥调度等实时信息的胸痛地图，实现患者就诊救治统一指挥、一键智能导航、相关信息自动推送匹配的心血管智慧服务平台。三是乡、镇卫生院及社区医疗服务中心利用远程心电中心，实现早期筛查和预警，建立胸痛救治单元与上级医院等医疗机构常规心电图、动态心电图、动态血压、实时心电图的云诊断体系。四是大众人群通过远程心电检查、Holter监测、个人可穿戴设备监测，关注术后患者、高危患者等的心脏信息。研发推广公众信息化平台，创新患者管理模式。逐步建成“互联网医疗＋线下就诊”结合的患者长期随访管理。采用创新“社群管理”模式，提高疾病知识普及率，提高健康宣教效率，倡导健康科学的生活方式。

    《健康中国行动（2019－2030年）》围绕疾病预防和健康促进两大核心，牢固树立“大卫生、大健康”理念，以基层为重点，以改革创新为动力，把健康融入所有政策，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境。在胸痛中心建设取得丰硕成果的今天，如何促进医疗机构在疾病救治和健康管理中发挥更大的作用，是胸痛中心建设实践提供给我们的宝贵经验和启示，新型心血管疾病防治体系建设，可以以胸痛中心建设为抓手，不断延伸，广泛整合，形成区域防救治体系，实现从以治疗为中心到以预防为中心，从以疾病为中心到以健康为中心的战略转移，为心血管疾病防治，为医疗体制改革，为健康中国建设必将起到巨大推动作用，最终实现健康中国2030宏伟目标。